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Anmeldung movement.med | early career

Campus der Universität Bielefeld — © Universität Bielefeld

Anmeldeformular für movement.med I early career

Liebe Interessentin,

bitte füllen Sie das Anmeldeformular aus und laden einen aktuellen tabellarischen Lebenslauf hoch (unter 1.). Nach dem Abschicken des Formulars erhalten Sie eine Bestätigungsmail.
Bei Rückfragen erreichen Sie uns unter folgender Adresse: movement.med@uni-bielefeld.de

Wir freuen uns auf Ihre Anmeldung!

1. Persönliche Daten

Titel:
Vorname:*
Nachname:*
Anschrift Arbeitsort:*
Telefonnummer Arbeitsort:
Handynummer:
Postanschrift Privat:*
Geburtsdatum:*
Geburtsort:*
E-Mail-Adresse:*

Haben Sie Kinder? Nein
Ja und zwar, Anzahl: Geburtsjahr(e):

Was sind Ihre persönlichen Interessen?
Lebenslauf:*

2. Werdegang

Studium I

Hochschule:*
Studiengang:*
Abschluss (Art, Jahr):*

Ggf. Studium II

Hochschule:
Studiengang:
Thema der Abschlussarbeit:
Abschluss (Art, Jahr):

Ausbildung

Fach, Abschlussjahr:

Promotion

Hochschule/Fakultät/Einrichtung:
Abschluss der Promotionsphase:
Titel/Arbeitstitel der Dissertation:
Betreuer*in:

3. Aktuelles Tätigkeitsfeld

Bei welchem Arbeitgeber sind Sie beschäftigt?:*
An welcher universitären Fachklinik (des UK OWL) und/oder Arbeitsgruppe (Medizinische Fakultät OWL oder weitere Fakultäten der Universität Bielefeld) sind Sie beschäftigt?:*
Beschäftigung als (z.B. wissenschaftliche Mitarbeiterin, Assistenzärztin/ Fachärztin/ Oberärztin etc.):*

4. Angestrebte berufliche Entwicklungen

Was reizt Sie an einer Laufbahn in der Hochschulmedizin?:*
Wo sehen Sie aktuell Herausforderungen/Schwierigkeiten?:*

5. Zum Mentoring-Programm

Vorerfahrung

Haben Sie bereits an einem Mentoring-Programm teilgenommen?* Nein
Ja, ich war im Jahr als Mentee Mentorin

im Programm:

Teilnahme an movement

Welche Merkmale des Mentoring-Programms motivieren Sie zur Teilnahme?*
Welche beruflichen Fragen möchten Sie im Rahmen des Mentoring-Programms für sich klären?*
Was sollte innerhalb des Programmzeitraumes geschehen sein, damit sich die Teilnahme an movement.med für Sie gelohnt hat?*
Was möchten Sie im Austausch mit den Mit-Mentees für sich in Erfahrung bringen?*
Welche Themen möchten Sie zum zentralen Gegenstand Ihrer Mentoring-Beziehung machen?*

Mentoring-Tandem

Sie werden sich zu Beginn des Programms mit unserer Unterstützung Ihre/Ihren Mentor*in selbst aussuchen. Bitte geben Sie hier bereits erste Vorstellungen von Ihrer/Ihrem Wunsch-Mentor*in an.

a) Ich hätte gern eine Mentorin
einen Mentor
Das Geschlecht spielt für mich keine Rolle

b) Mir ist bei meiner/meinem Mentor*in wichtig:* der Grad der fachlichen Nähe, und zwar

eine große fachliche Nähe

eine entferntere fachliche Nähe

die persönlichen Eigenschaften, und zwar
laufbahnspezifische Aspekte, und zwar
sonstiges, und zwar

c) Sie/er sollte in folgendem Einzugsgebiet erreichbar sein:
d) Mit welchem zeitlichen Abstand können Sie sich mit Ihrer/Ihrem Mentor*in treffen?

Haben Sie bereits eine/einen Wunsch-Mentor*in?* Nein
Ja, und zwar

Zum Schluss noch die Frage: Wie sind Sie auf movement aufmerksam geworden?:*
Anmerkungen zur Anmeldung:

5. Erklärung

Die Teilnahme am Mentoring-Programm beinhaltet neben Chancen und Nutzen auch einige Verpflichtungen für Sie:

Teilnahme an den Veranstaltungen und Trainings im Rahmen des Programms
Aktive Gestaltung der Mentoring-Beziehung
Teilnahme an der Evaluation und Dokumentation des Programms
zeitnahes Informieren über Änderungen der persönlichen Situation, die relevant für das Programm/ die Mentoring-Beziehung sind (z.B. Annahme einer Stelle, Änderung der Kontaktdaten, Schwierigkeiten in der Mentoring-Beziehung)

*Ich bin einverstanden und zeitlich in der Lage, diese Verpflichtungen wahrzunehmen.
*Hiermit bestätige ich, dass ich Mitarbeiterin der Medizinischen Fakultät OWL oder des Universitätsklinikums OWL bin und/oder einer Tätigkeit in einem Forschungszusammenhang der Medizinischen Fakultät OWL nachgehe.
*Ich bestätige die Richtigkeit meiner Angaben.

Einwilligungserklärung

*Hiermit stimme ich der in der Datenschutzerklärung beschriebenen Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten zu.
Die Einwilligung ist freiwillig und jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufbar. Die Datenverarbeitung vor Ihrem Widerruf verbleibt rechtmäßig (wenden Sie sich bitte dafür an die fachliche Ansprechperson - siehe Datenschutzerklärung). Im Falle eines Widerrufs werden die personenbezogenen Daten umgehend gelöscht. Durch den Widerruf entstehen Ihnen keine Nachteile. Gesetzliche Erlaubnistatbestände bleiben von einem Widerruf der Einwilligung unberührt.

Wir freuen uns auf Ihre Anmeldung!

Die mit Stern * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.

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